Opgave 5: Zorgcoördinatie

Doelstelling

In de ROAZ-regio Zwolle ontvangt de burger met een acute (maar niet levensbedreigende) zorgvraag, door middel van domein-overstijgende samenwerking, de juiste zorg, op de juiste plek, op het juiste moment, door de juiste zorgverlener. De zorgverlener wordt ondersteund bij het zoeken naar vervolgzorg.

Op 1 januari 2025 wordt verwacht dat alle ROAZ-regio’s zorgcoördinatie hebben ingericht aan de hand van de minimale eisen die zijn gesteld in het Implementatieplan van VWS.

Omschrijving

Eén van de vormen van samenwerking in de acute zorgketen is zorgcoördinatie. Het inrichten van zorgcoördinatie levert een bijdrage aan het borgen van toegankelijke en kwalitatieve acute zorg nú en in de toekomst. De focus ligt hierbij op passende zorg en samenwerking. De burger of zorgverlener wordt begeleid vanaf het moment dat er een acute zorgvraag is, tot aan het vinden van een beschikbare plek waar de passende zorg wordt verleend. Zorgcoördinatie heeft betrekking op spoedvragen, die een burger (tijdens avond, nacht en weekend) of zorgverlener (24/7) als acuut ervaren, maar die niet levensbedreigend zijn. Uitgangspunt: juiste zorg op de juiste plek.

Subdoelen

• Op 24 mei 2024 bespreekt het bestuurlijk ROAZ een eerste versie van het door de werkgroep Zorgcoördinatie ontwikkelde plan van aanpak hoe te komen tot regionaal dekkende zorgcoördinatie in de ROAZ-regio Zwolle, passend bij wat er in de subregio’s (verzorgingsgebieden) nodig is om aan de minimale eisen uit het implementatieplan van VWS te voldoen.
• Deadline indiening Snelle Toets 1 juli 2024.
• Deadline Transformatieplan 1 november 2024.
• Deadline Implementatie zorgcoördinatie conform minimale eisen VWS implementatieplan in ROAZ-regio Zwolle 1 januari 2025.
• 2025/2026: Implementatie aanvullende ambities op regionaal en subregionaal niveau m.b.t. zorgcoördinatie.

Casus

Mevrouw Pietersen is een alleenstaande, kwetsbare oudere. Haar kinderen wonen ver weg en contact met de buren is er niet. Voor de derde nacht op rij komt ze te vallen bij het opstaan van het toilet. Ze heeft zich op het eerste oog niet bezeerd maar ze is te zwak om overeind te komen. Ze belt 112. De centralist op de meldkamer ambulance vraagt of de politie mevrouw overeind wil helpen, vanuit dienstverlenend oogpunt, omdat mevrouw zich niet bezeerd heeft. De agent die naar mevrouw Pietersen wordt gestuurd valt het op dat hij voor de derde nacht op rij wordt gevraagd naar mevrouw Pietersen te gaan. Hij belt de meldkamer ambulance om te delen dat dit niet langer zo kan en dat mevrouw zorg nodig heeft. De centralist draagt de casus over aan de huisartsenspoedpost, omdat deze thuiszorg wil inzetten. De huisartsenspoedpost doet de triage opnieuw, vindt ook dat thuiszorg nodig is en draagt de casus over aan de zorgcentrale. De zorgcentrale zoekt een bereikbaar thuiszorgteam bij mevrouw Pietersen in de buurt en draagt de casus over aan de wijkverpleegkundige.

Hugo, de huisarts, krijgt bericht van de wijkverpleegkundige over de zorgwekkende situatie van mevrouw Pietersen. De volgende dag gaat hij op huisbezoek. Het blijkt dat mevrouw door de val toch een kneuzing heeft opgelopen aan haar heup. Ze kan tijdelijk niet meer voor zichzelf zorgen. Hij zoekt daarom naar een kortdurend eerstelijnsverblijf (ELV) waar mevrouw Pietersen tijdelijk opgevangen kan worden, maar de verzorgingshuizen zitten vol. Het kost Hugo uren om een geschikte plek te vinden. Tijd die hij niet heeft kunnen besteden aan het behandelen van zijn andere patiënten.

Afspraken

Voor deze opgave zijn vier afspraken geformuleerd:

• Afspraak 5a: Vaststellen overkoepelende projectleider zorgcoördinatie ROAZ-regio Zwolle (verplichte afspraak vanuit VWS)
• Afspraak 5b: Inrichten projectstructuur implementatie zorgcoördinatie (verplichte afspraak vanuit VWS)
• Afspraak 5c: Plan van aanpak (inclusief tijdpad) implementatie regionaal dekkende zorgcoördinatie ROAZ-regio Zwolle
• Afspraak 5d: Implementatie zorgcoördinatie ROAZ-regio Zwolle (subregionaal en regionaal)

Contactpersonen

• Opgavecoördinator: Helena Klein, beleidsadviseur Netwerk Acute Zorg regio Zwolle
• Ambassadeurs: Harm Gijsman (bestuurder Dimence), Ine van Son (bestuurder Huisartsen Coöperatie Deventer e.o., HCDO) en Piet Huizinga (bestuurder Ambulance IJsselland).
• Werkgroep:
  • Daniël Winkeler – Projectleider subregio Midden-IJssel (initiatief ZCC Deventer)
  • Jantine de Smit – Projectleider subregio Apeldoorn-Zutphen (initiatief Zorgcoördinatie Apeldoorn en Zutphen)
  • Robbert Wierema – Projectleider subregio IJssel-Vecht (initiatief ZCC IJsselland & RCPZ)
  • Mariëlle Bothof – Projectleider subregio Noordwest Veluwe (initiatief ZCC Noordwest Veluwe & Zeewolde en Zorg Service Punt Harderwijk (NB. Dit betreft nog een werknaam en is nog niet de definitieve naam van het initiatief)
  • Lonneke Vaessen – Vertegenwoordiger zorgverzekeraars (Zilveren Kruis)
  • Helena Klein – Opgavecoördinator/regionaal projectleider zorgcoördinatie (Netwerk Acute Zorg regio Zwolle)